骨折术后出门复查难，建瓯市有专科医生上门换药教康复

建瓯市芝山社区居民张大叔（化名）右股骨粗隆间粉碎性骨折出院后活动受限，以往去一趟医院复查要折腾大半天。10月21日下午，让他惊喜的是，上门服务的不仅有芝山社区卫生服务中心的家庭医生签约团队和健康网格员，建瓯市总医院的专科医护人员也一同来到家中。

▲医护人员现场示范助行器的规范使用方法

“张叔，伤口愈合良好，康复锻炼别松懈，饮食宜清淡。”医护人员为张大叔做了体格检查和伤口换药，评估切口恢复状况，现场纠正他康复训练的动作要领与发力技巧，手把手演示助行器的正确用法，并详细指导家属如何协助康复。通过检查切口、评估疼痛程度、核对用药情况，医护人员讲解了康复支具佩戴方法及居家防跌倒常识，为他量身定制了个性化的居家康复方案。

“腿脚受伤出门不便，医生上门帮我复查、指导康复，省了不少事。”足不出户就享受到接续医疗服务，张大叔频频点赞。

▲医护人员为张大叔进行伤口换药

这是建瓯市总医院首次以固定编组、按轮次排班、分批入户的方式，把专科医生纳入家庭医生签约团队，开展网格随访。针对术后康复、高龄慢性病、行动不便群体出院后复查难、居家康复缺专业指导的问题，该院依托南平“4＋N”全民健康医防融合网格化体系，将专科医生分批纳入芝山、通济两个社区的家庭医生团队，服务术后出院、高龄、行动不便的签约居民。

据芝山社区卫生服务中心家签团队翁建生介绍，此次组建了“专科医师＋家庭医生＋健康网格员”服务队伍，由网格员摸排收集群众健康需求，家签团队落实基础履约，总院专科提供技术支撑，打通院内治疗、居家康复、网格健康管理的服务链条。

▲翁建生在入户现场向患者介绍家庭医生签约服务内容及居家健康履约管理

该院还推行“上午坐诊、下午下沉”模式，专科医生与家庭医生信息互通、方案共享，进一步畅通院内治疗到居家管护的衔接。

“我们着力补齐健康管理短板，做实慢病管控、院外随访与体检后干预。”建瓯市总医院党委书记黄荣彬介绍，“依托南平‘4＋N’医防融合网格化多年探索，将专科医疗力量下沉，融入网格随访，拓宽基层健康服务边界，破解术后居家康复指导不足难题，构建起院内诊疗、居家接续管护的完整服务闭环。”

来源：福建卫生报