每年秋冬，很多孩子都反复被鼻窦炎困扰。

有许多家长自学成才，在一轮又一轮与鼻窦炎过招的过程中学会了如何使用抗生素，比如首选什么，进阶选什么，剂量多少等等。

这些依据来自权威医学数据库UpToDate（它也是我们大部分遵循循证医学理念的耳鼻喉科医生参照执行的案头书、引路灯），但最近UpToDate中关于儿童鼻窦炎抗生素治疗的建议发生了一些重要变化，很多家长甚至医生看了有点“慌”：

今天就让我来带着大家好好分析解读一下，更新前和更新后的抗生素治疗方案，到底有哪些区别，背后的原因是什么，以及我们作为医生，如何看待这些变化，如何指引我们的临床实践。

UpToDate关于儿童鼻窦炎的抗生素治疗，新旧版本有什么不同？

这次引起大家关注的主要是UpToDate数据库中《儿童急性细菌性鼻-鼻窦炎的微生物学和治疗》这一章节。

最近更新的版本（⽂献评审有效期⾄： 2025-10. | 专题最后更新⽇期： 2025-09-05，本文简称“新版”）和上一个版本（文献评审有效期至： 2021-06. | 专题最后更新日期： 2020-04-23，本文简称“旧版”）其实总体的治疗原则还是一致的，包括：

主要的区别在于，对于需要使用抗生素的孩子，具体的药物选择路径有些细节上的不同：

上图是我使用DeepSeek，根据新旧版本的主要差异化内容绘制的流程图。

可以看到主要的区别在于对轻/中度急性鼻窦炎（ABRS）、无耐药风险的孩子，旧版首选标准剂量阿莫西林-克拉维酸（45mg/kg·d），认为标准剂量就足够了；而新版则建议使用大剂量阿莫西林/克拉维酸或大剂量阿莫西林单药（以阿莫西林计算的剂量均为90mg/kg·d）。

新版强调随着PCV13（13价肺炎球菌疫苗）的推广，非疫苗血清型（如35B, 15B/C, 23A/B）肺炎链球菌引起的感染日益增多，其中许多对青霉素不敏感。

当我们需要明确引起鼻窦炎的致病菌时，最准确的做法是鼻窦穿刺、抽取鼻窦分泌物进行细菌培养，但这是侵入性操作，不常规进行。

而鼓膜穿刺（获取中耳分泌物）在临床上相对更容易实施，大量研究发现急性中耳炎与急性细菌性鼻窦炎的发病机制和微生物学相似，因此对于合并急性中耳炎的儿童，行鼓膜穿刺获取中耳积液培养可以替代鼻窦穿刺取样培养。

一项研究显示，中耳分离株中40%对青霉素耐药，反映了疫苗时代下病原体血清型的变迁和持续的耐药挑战，提醒在临床治疗中需要更关注覆盖耐药肺炎链球菌。

上图：鼻窦穿刺（图源见水印）

上图：鼓膜穿刺（图源：人卫助手知识服务数字平台）

旧版更倾向于首选阿莫西林-克拉维酸以覆盖产酶菌。

新版引用了一例发表于2023年的回顾性研究，指出大剂量阿莫西林和大剂量阿莫西林克拉维酸钾的治疗失败率无显著差异，因此建议初次治疗时，可以不联合克拉维酸，仅使用阿莫西林、用足剂量，疗效也是可靠的，且可以一定程度降低克拉维酸带来的胃肠道反应风险。

阿莫西林克拉维酸钾（图源：灵光）

1. 头孢菌素的地位变化

旧版提及头孢菌素效果可能不及阿莫西林-克拉维酸，但语气不如新版强烈。

新版更明确地指出头孢泊肟等第三代头孢菌素对肺炎链球菌的覆盖率不如大剂量阿莫西林-克拉维酸，降低了口服头孢菌素作为首选替代药物的地位，强调了β-内酰胺类合剂（阿莫西林-克拉维酸）的重要性。

当大剂量阿莫西林-克拉维酸治疗失败时，直接建议改用头孢曲松静脉给药（输液治疗）。

2. 左氧氟沙星的使用限制

出于对儿童氟喹诺酮类药物安全性的考虑，新版进一步收紧了其使用范围，更加强调“应仅用于没有其他安全有效的替代药物时”。旧版也建议限制使用，但新版语气更坚决，警告更突出。

上图是用deepseek根据新版UTD绘制的儿童鼻窦炎抗菌药物选择决策流程图

我们应该怎么看待这些变化？

既要了解变化背后的原因，也要结合我们国家的实际情况。

如前所述，13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）的普及，使得儿童中对青霉素耐药的肺炎链球菌感染比例有所增加。

如果仍沿用过去的标准剂量阿莫西林克拉维酸钾，很可能在第一次用药时就治疗失败；当整个人群中的耐药菌越来越多，首次使用标准剂量阿莫西林克拉维酸钾治疗失败的可能性也就越来越大。

因此，直接使用能覆盖耐药肺炎链球菌的剂量（统一使用大剂量），是为了在第一时间压制可能存在的耐药菌，降低初始治疗失败率。

同时也要看到，新版首选药可以是“大剂量阿莫西林”，而不一定要必须包含“克拉维酸”，这是因为有研究发现，对于很多孩子来说，加上“克拉维酸”这个帮手，并没有显示出额外的好处，反而更容易拉肚子。

所以，新版其实也在隐隐地“做减法”，在确保阿莫西林剂量足够的前提下，优先选择更纯粹、副作用可能更小的阿莫西林单药，而并不一定都需要使用含有克拉维酸的复方制剂，可见新版的UTD也并不是盲目追求抗菌药物的使用强度，而同时还强调了用药的“精准”和“安全” 。

根据全国细菌耐药监测网（CARSS）发布的官方数据，我国肺炎链球菌对青霉素的耐药率整体处于较低水平，并呈现下降趋势。

但值得注意的是，不同年份、地区及标本来源的耐药情况存在差异。

根据2024年11月18日发布的《2023年全国细菌耐药监测报告》，按非脑膜炎折点统计，全国平均检出率为 1.0% ，较2022年下降0.2个百分点。其中，天津市最高（5.4%），而青海和西藏未检出。根据2023年11月20日发布的《2022年全国细菌耐药监测报告》，全国平均检出率为 1.2% ，与2021年持平。

上图：2023年不同地区青霉素耐药肺炎链球菌的检出率

（图源：全国细菌耐药监测网）

我国肺炎链球菌对青霉素的耐药率在近年来整体呈下降或稳定趋势，这与国家对抗菌药物的规范管理、医院感染控制措施的加强以及肺炎球菌疫苗（如PCV13）的普及应用密切相关。

除了对青霉素的耐药性，肺炎链球菌对其他常用抗菌药物的耐药情况也值得关注，其中大环内酯类药物的耐药率极高，这也是为什么各儿童鼻窦炎诊疗指南都不把大环内酯类药物（临床最常用的有阿奇霉素、克拉霉素、红霉素）作为首选的治疗用药。

上图：2023年不同地区肺炎链球菌对红霉素耐药率

（图源：全国细菌耐药监测网）

总的来说，我国的肺炎球菌耐药情况跟国外确实有所不同，青霉素耐药率没有那么高。

我认为需要具体问题具体分析，综合考虑选择：

如果患儿本人属于耐药风险低的情况（全程接种PCV，年龄超过2岁，且没有在上幼儿园或托班，近期也没有用过抗生素），医生评估所在地区青霉素耐药的链球菌流行率不高，那么还是可以从45mg/kg·d的标准剂量开始用起。

如果患儿本人具有耐药风险高的因素，或者医生评估所在地区青霉素耐药的链球菌流行率较高，那么可能还是得选择90mg/kg·d的大剂量方案用药。

如果家长对用药有疑虑（无论是担心低剂量的效果不好、但是担心大剂量对身体的负担），医患双方可能要充分沟通各方案的风险和获益，共同决策。

除了首选药的剂量，新版还有哪些变化？

研究发现，对于耐药肺炎球菌，口服头孢地尼、头孢泊肟这些药的效果其实远不如大剂量阿莫西林-克拉维酸 。

因此，对于大剂量阿莫西林克拉维酸钾治疗失败的孩子，UTD建议“跳过”口服头孢菌素的尝试治疗、而直接使用疗效更确切的头孢曲松输液治疗。

有的孩子青霉素/阿莫西林过敏，可以选择口服头孢菌素作为初始治疗。

在旧版UTD的描述中，头孢泊肟和头孢地尼常被并列为可选的替代药物、不分伯仲，而新版UTD清晰地写明头孢泊肟是更优先的选择，这是因为头孢泊肟对另一种常见致病菌——不可分型流感嗜血杆菌的抗菌活性优于头孢地尼。

在流感嗜血杆菌感染比例居高不下的流行病学大背景下，应该尽量选择对致病菌覆盖更好的药物。

但是，头孢地尼并不是完全不能用了，它依然是有效的药物，当考虑到药物口感（有的孩子不接受口服头孢泊肟酯的口感）、药物可及性（有的地区买不到头孢泊肟酯、只能买到头孢地尼）等因素，依然可以选择口服头孢地尼。

不过，仍然需要认识到，所有口服头孢菌素对耐药肺炎链球菌的覆盖能力，都不如我们首选的“大剂量阿莫西林-克拉维酸钾”。

新版UTD以用药后72小时（3天） 为评估时间点，如果此时孩子症状无任何改善或反而有明显加重，就视为“治疗失败”，不再等待观望，而果断调整方案，并给出了清晰的换药路径：

这样的路径给我们的总体印象是“精准用兵、速战速决”，背后其实也是基于对病原微生物耐药情况的考虑：

当一种致病菌已经展示出一定的“耐药性”（对当前治疗反应不佳），结合大环境中病原微生物耐药情况的严峻态势，那么医生应更倾向于考虑“感染了耐药菌株”而不是“辅助治疗没有跟上”，继续用当前的抗菌药物跟细菌“缠斗”下去、再观察下去的意义可能不大，而应该果断换用更强大的武器。

具体到临床实践，可以怎么做？

可能很多家长看过我写的儿童鼻窦炎科普文章，觉得非常“疗愈”。拓展阅读👉：孩子鼻窦炎太受罪，别等发作了才知道这些

我在文章中告诉大家，儿童鼻窦炎是个纸老虎，我们不用怕它，兵来将挡、水来土掩即可。

我认为并不是。

新版UTD并不一味强调“强化用药”，仍允许对程度较轻的、无危险因素的鼻窦炎患儿选择保守观察，并强调了鼻腔冲洗等辅助治疗在鼻窦炎治疗中的作用。

因此，具体到每一个被诊断鼻窦炎的孩子，我们依然可以先区分一下，孩子是否到了“必须要使用抗生素”的状态，抗生素使用是绝对指征还是相对指征，以及评估洗鼻等辅助治疗是否已经执行到位，是否有可优化的空间。

说到这里，就要讲一下到底什么才是循证医学。真正的循证医学其实要求我们在临床实践中综合考虑三个方面：当前最佳证据、医生的技能和经验、患者的意愿和价值观。

在儿童鼻窦炎的治疗中，患者意愿，包括孩子家长的想法、孩子本人对用药和辅助治疗措施的接受程度，都会非常影响我们最终治疗方案的制定：

这些左右为难的困境，解法其实很简单：遵循循证医学理念的同时，践行以患者为中心的医患沟通原则，共享信息，共同决策。

循证医学和以患者为中心的沟通是同一枚硬币的两面。循证医学提供了“科学内容”，它确保了提供给患者的建议是当前最有效、最安全的。

以患者为中心的沟通提供了“实践过程”，它确保了这些科学证据能够以尊重、共情的方式传递给患者，并整合到患者的个人生活和价值体系中。

上图摘自《医学文献使用者指南-循证临床实践手册》

因此我认为（仅代表个人意见，欢迎大家评论区交流讨论）：

1. 如果一个孩子的情况（按新版UTD评估）需要使用大剂量阿莫西林克拉维酸钾，但家长想要尝试45mg/kg·d的剂量

那么需要明确了解：有可能疗效不佳、3天后可能还是得换大剂量方案，带来的“后果”就是“白白吃了3天药”，后续的疗程要从头算起。

同时医生评估孩子的身体状况，病情是否允许我们这样尝试性地用药观察几天？还是必须第一时间把效果更确切的治疗方案用上？

2. 如果孩子无法口服阿莫西林（药物过敏）

依然可以口服头孢菌素类，虽然效果不及阿莫西林克拉维酸钾、但也不是绝对无效；不考虑药物可及性的话，首选口服头孢泊肟酯。

如果无法买到头孢泊肟酯，例如一些线上问诊的外地家长、本地就是买不到药，需要网购药物、两三天后才能拿到，那么先评估孩子状态，看看病情能不能等。

当孩子脓涕、痰咳正在不断加重，影响生活质量，需要及时用上药，那么能买到头孢地尼就吃头孢地尼，甚至头孢克肟（旧版UTD有提到，新版完全没提到）也是可以先吃起来的；同时网上购买头孢泊肟酯，等药一收到就立刻续上。

如果孩子状态还不错，能吃能睡能玩，那就网上购药，等药期间积极洗鼻子，居家休息，全家人做好感染防护、减少反复感染对孩子病程的影响，把能做的辅助治疗尽己所能地做起来，也并不算是耽误治疗。

我认为并不能这样“一刀切”地对待。

虽然头孢曲松输液治疗对致病菌的覆盖会更好，理论上疗效也会更佳，但同时也要考虑到实践中可能面临的种种困难：

面对这样的现实困难，还是一样的解法：共享信息、共同决策，根据孩子当时的状态，医生和家长共同商议Plan B，比如：

虽然头孢泊肟酯的疗效“理论上”不如大剂量阿莫西林克拉维酸钾，但如果孩子状态还行，我们可不可以试着吃几天看看呢？毕竟“耐药率高”并不等于“百分之百耐药”，一边吃着药，一边寻找能给孩子输注头孢曲松的地方行不行呢？

如果头孢泊肟酯吃了效果还是不好，头孢曲松输液治疗执行起来也还是有困难，能不能讨论一下口服左氧氟沙星的风险和获益、咱们试着口服左氧氟沙星看看呢？

关于左氧氟沙星，家长们最担心的是影响孩子长个子。

用药期间保持密切观察、万一有可疑的不适症状随时联系医生就好。

总的来说，指南的更新，是医学界为了应对日益严峻的细菌耐药性，所采取的 “更聪明、更主动” 的作战策略，最终目的是让孩子用最少的痛苦、最短的时间、最安全的方式恢复健康。

但就好像“没有一个病人完全按照书本生病”那样，在我个人接诊过的孩子当中，特别顺利的、完全按照指南写的一步步治疗结束的鼻窦炎的孩子也屈指可数。

更多的孩子要么是初始治疗效果不佳，要么是治疗过程中又遭遇新的感染的“打击”、导致症状反反复复，要么是对多种抗生素都反应不好、甚至要动用一些“非常手段”，例如鼻窦分泌物培养（注：无论是文献资料的结论还是卓正内部的数据都显示，鼻窦分泌物培养对鼻窦炎的抗生素选择指导意义其实都很有限），鼻窦雾化治疗、生物制剂治疗等等。

儿童鼻窦炎反反复复，确实非常“磨人”，既磨练孩子的身体，也磨练家长的耐心，更磨练医生的智慧。这也是为什么全世界有那么多专家学者不断与这个疾病死磕，不断用越来越多的研究证据提出新的诊疗方案。

但是，指南写的再明确，也无法面面俱到覆盖真实病例中的每一种情况。

在这些具体而现实的状况中，就需要医生和患者坦诚、深入地沟通，医生分享手头的信息和经验，家长坦陈自己的担心和疑虑，大家共同决策，才能制定出对每一个孩子最好的、最适合ta自己的治疗方案。

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