疼痛分很多种，神经病理性疼痛是最难缠的一种，它不是伤口在痛，而是神经本身出了问题，疼痛信号被错误地放大、持续地发出，常规镇痛药往往效果有限。在上海交通大学医学院附属第九人民医院疼痛科门诊，神经病理性疼痛患者约占门诊总量的35%至45%，临床上最常见的几类依次是颈腰椎神经根痛、带状疱疹后神经痛，其次是三叉神经痛，另外糖尿病周围神经痛、各类外周神经卡压引发的神经痛就诊量也逐年上升。

痛在神经，不在伤口

神经根痛患者基数最大，很多是椎间盘退变压迫神经根导致。带状疱疹后神经痛多见于老年群体，在带状疱疹皮疹愈合之后，患者可遗留顽固的刺痛、烧灼痛，部分还伴随电击样疼痛、皮肤触碰痛。三叉神经痛则以面部发作性电击样剧痛为典型表现，对生活质量干扰非常大。九院疼痛科马柯教授表示，这三类疼痛的表现各不相同，但共同点是疼痛源于神经本身的异常放电与痛觉敏化，而不是某个伤口没有长好。

药物效果有限时，考虑射频介入

口服药物、神经阻滞是神经病理性疼痛的基础一线方案，但确实存在现实短板，长期用药有头晕、嗜睡、肝肾损伤等不良反应，还有药物耐受、疗效有限、需要反复阻滞的问题。临床中遇到下面几类情况，马柯教授会积极考虑射频介入治疗：规范足量药物治疗足够疗程之后，疼痛缓解依旧不理想，或者药物副作用明显，患者没办法继续耐受口服药；接受多次神经阻滞治疗，短期有效但很快复发，需要反复做阻滞，无法维持长期镇痛效果；确诊明确的外周、神经根源性神经病理性疼痛，解剖靶点清晰，没有严重操作禁忌；部分慢性病导致的神经损伤性疼痛，例如面瘫后遗神经不适、下肢缺血性神经痛，药物改善有限。

当然前提是要充分评估，排除手术禁忌，和患者充分沟通获益与风险，再开展射频治疗。

调控与毁损，两种射频不一样

通俗来讲，脉冲射频相当于给神经做温和调理，射频消融毁损是对神经做高温破坏。脉冲射频是低温脉冲式释放能量，不破坏神经纤维的结构完整性，主要是调节神经的异常放电，改变神经的痛觉信号传导，属于神经调控，神经功能可以保留，适合以神经异常放电、痛觉敏化为主要特征的神经病理性疼痛，比如带状疱疹后神经痛、神经根痛、面瘫后遗症神经不适，希望保留神经原有功能的患者。

射频热凝毁损依靠持续可控高温，使靶区痛觉相关神经纤维发生热凝固变性，进而阻断痛觉信号传导，该手段更多用于部分顽固性三叉神经痛等病例。两者机理有所不同，临床需要根据病因、患者诉求选择模式。

挑战三类典型的疼痛困境

第一类是周围性面瘫后遗症，面瘫医学上叫面神经麻痹，分为周围性和中枢性，临床以周围性面瘫最为常见。面神经好比控制面部活动的信号电缆，一旦发生炎症、水肿、损伤，信号传导受阻，就会出现口角歪斜、抬眉无力、闭眼不全、鼓腮漏气等表现，多数患者经规范治疗恢复良好，但有部分患者进入后遗症阶段，遗留面肌联动、面部抽动、酸胀刺痛，同时药物改善有限。脉冲射频主要在茎乳孔对面神经开展神经调控，通过电场调节神经电生理活动、减轻局部炎症，缓解抽动与酸胀，有助于改善联动造成的面部表情不协调。马柯教授印象较深的一例病程超过半年的面瘫后遗症患者，额纹变浅、口角歪斜、喝水漏水，药物及理疗之后恢复进入平台期，行茎乳孔脉冲射频治疗一次，后续配合面部康复训练，静态下面部大体对称，喝水漏水的情况得到改善。

第二类是下肢动脉缺血性疼痛，因下肢血管闭塞，远端肢体长期处于缺血缺氧状态，刺激伤害感受器并诱发神经痛觉敏化，由此产生持续性静息痛，夜间平卧时下肢灌注压力进一步降低，疼痛加剧，患者常常夜里痛得无法入睡。在规范药物镇痛等保守治疗效果仍不理想的前提下，可采用腰交感神经节脉冲射频开展神经调控，调节下肢交感神经张力，改善局部微循环，同时阻断疼痛信号上传，减轻难治性静息痛，帮助患者改善睡眠、提升生存质量。马柯教授提到的一例老年晚期下肢外周动脉疾病患者，夜间静息痛严重，镇痛药物用到较大剂量依旧难以入睡，接受交感脉冲射频干预之后，静息痛得到显著缓解，睡眠情况有所改善。

第三类是各类外周神经痛，比如肋间神经痛、枕大神经痛、术后外周神经损伤痛等，如果靶点定位清楚，脉冲射频可以调节受损外周神经，减少异常放电，实现中长期疼痛控制，减少患者对镇痛药的依赖。

新一代设备更稳更精准

新一代射频治疗仪由波士顿科学推出，完整承袭上一代平台成熟的核心临床架构，上一代平台经过较长时间临床应用，已经积累了大量真实临床数据，医生熟悉它的工作逻辑、参数体系、操作流程，既往经过验证有效的治疗参数、临床操作经验可以直接延续使用，设备输出能量稳定可控，降低因为设备迭代带来的学习成本，也减少新平台不确定因素带来的临床风险，医生不用完全重新摸索治疗方案，能够把已经被证实有效的临床经验平移到新设备上，保障治疗的安全性和疗效的可预期。

新一代设备新增了电极与组织接触质量实时监测功能，解决的是术中一个实际问题，射频治疗当中，电极和周围神经组织接触状态直接影响能量传导，过去只能依靠阻抗数值间接判断，容易受出血、积液、局部水肿干扰，无法直观确认电极是不是有效贴合目标组织。新增实时接触质量监测，可在术中实时获取电极与靶组织的接触质量状态信息，帮助医生判断电极位置是否到位，识别电极有无发生脱离、被液体隔开等情况，能够减少因接触不良造成的能量传导不足，避免靶点未达到有效治疗条件而导致治疗效果不佳，同时可以减少反复调整电极的次数，提升靶点定位的可靠性，降低位点偏差，提高手术效率，使治疗能量输出更为精准。

严格筛选适应证和进行精准操作

马柯教授指出，射频属于微创介入技术，设备只是工具，疗效好坏核心在于两点，严格筛选适应证和精准操作，如果适应症把握不准，哪怕设备性能再好，也达不到预期效果，还会带来安全隐患。规范化培训非常关键，一方面要建立分层培训体系，不仅要教设备操作，更要强化神经解剖、疾病鉴别、适应症和禁忌症判断，另一方面要推广共识指南，统一临床诊疗逻辑，做好病例复盘，同时做好术后随访，积累真实临床数据，持续优化临床路径，让这项微创技术真正给到适合的患者。

本土化让更多患者在更多医院用得上

高端疼痛设备本土化生产，是国内疼痛学科发展非常重要的一步，过去很多先进疼痛介入设备以进口为主，供货周期、采购成本都相对高，通过医疗器械注册人模式实现本土化生产，有利于优化供应链，缩短供货周期，保障设备稳定供给。新一代射频治疗仪的国产版本在第九届进博会上实现全球首展，进口与国产版本计划明年在中国上市，长期来看，本土化有助于合理控制设备相关治疗成本，未来有机会让更多国内的神经病理性疼痛患者，不用远赴大型中心，在更多医疗机构有机会接受到这项微创神经调控治疗，提升技术可及性，当然最终治疗费用还要结合定价、医保政策等多重因素。

疼痛全程管理不是只靠吃药，是分层阶梯式管理，药物、康复是基础，微创介入包含射频神经调控处于非常关键的中间层级，当保守治疗效果有限的时候，可以作为重要选择，帮助一部分患者减少用药，改善症状，避免疼痛慢性化。未来，一方面设备会朝着定位更精准、智能化辅助更多方向发展，另一方面神经调控的适应症会在更多高质量临床证据支持下进一步拓展，同时学科会更强调多模式联合，药物、康复、微创介入、心理干预协同，从单纯镇痛，转向改善整体功能和生活质量。

马柯教授提醒，如果疼痛持续超过1至2周，常规对症处理没有好转，尤其伴随烧灼、电击、刺痛等神经痛表现，已经影响睡眠、吃饭、日常活动，建议尽早到疼痛科评估就诊。

来源：新民晚报 作者：潘嘉毅