从一起急诊脑出血病人因使用甘露醇而被判赔的医疗纠纷案件引发的思考
健康界 2026-11-02 22:12:02
一名中年男性患者因头痛就诊某医院急诊，既往无高血压病史，CT提示“左侧小脑混杂密度影---脑出血？肿瘤性病变？”，医生给予氨甲环酸止血、甘露醇静点脱水降颅压等治疗，后患者行头颅CTA中突发呼吸心跳骤停，经抢救生命体征平稳后行“右侧脑室钻孔引流+后颅窝开颅血肿清除+颅骨切除减压术”，术后NCU治疗数日后仍不幸离世，由此引发纠纷。
患者近亲属提起诉讼，法院委托某法医学鉴定机构进行鉴定，鉴定意见认定医院存在过错，法院最终判决医院承担次要的赔偿责任。
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这起案件的核心争议，或许已超越了“该不该赔”的个案范畴，触及了医疗损害司法鉴定中的深层问题。核心问题一：鉴定人资质与专业匹配度是否适格？
该鉴定报告中，署名鉴定人之一职称为“主治医师”，属中级职称；另一人为“主检法医师”。根据《司法鉴定人登记管理办法》第十二条，申请从事司法鉴定业务需具备相关的高级专业技术职称，或具备相关行业执业资格及相关专业本科以上学历并从事相关工作五年以上。
核心问题二：鉴定过程中是否有临床专业专家参与？
医院请求法院核查鉴定过程“有无神经外科专家来参与鉴定”，法院审查查明“鉴定程序合法”。
北京卫生法学会、北京司法鉴定业协会京卫法发【2026】1号 关于印发《北京医疗损害鉴定工作程序指引（试行）的通知》7.1规定：“鉴定机构应当组织具备鉴定能力、符合鉴定要求的鉴定人员开展鉴定工作。司法鉴定机构开展鉴定工作，应指定2名（含）以上司法鉴定人，其中至少有1名司法鉴定人须具备高级专业技术职称。司法鉴定人针对案件的难点或专业性较强的技术问题，应当邀请相关临床专业具有高级技术职称的咨询专家参与医疗过错的技术判断，咨询专家人数为2人（含）以上。涉及多门临床学科的，咨询专家和司法鉴定人的技术能力应覆盖主要专业学科。”临床专家参与是医疗损害鉴定程序的刚性要求。若缺乏相应专科专家的参与，针对医学临床中高度专业性的问题，鉴定人能否作出充分、准确的评价，值得进一步审视。
鉴定意见认定医院过错的逻辑链条为：CT显示“混杂密度影”→患者处于“活动性脑出血期”→此时使用甘露醇违反说明书“颅内活动性出血者禁用”→构成过错。然而，CT报告原文使用了问号，并列提出了“出血”与“肿瘤”两种鉴别诊断可能。在病因尚未完全明确的情况下，将非特异性的“混杂密度影”解读为确定的“活动性出血”，进而以此否定甘露醇的使用，在医学逻辑上是否周延？上述疑问，折射出医疗损害司法鉴定制度运行中的几重困境。医疗损害鉴定涉及高度专业的临床判断，尤其是神经外科、急诊医学等细分领域。法医学鉴定人的知识结构以法医病理、法医临床为主，与临床专科的诊疗实践存在一定距离。当鉴定人缺乏相应的专科临床经验时，其判断容易陷入“文本主义”——机械套用说明书禁忌，而相对忽视临床指南的层级效力以及急诊决策的整体性。各地虽要求医疗损害鉴定邀请临床专家参与，但在鉴定意见书中，对专家意见的采纳情况往往表述简略。这主要源于我国司法鉴定实行“鉴定人负责制”，且为了保护同行评议的独立性，临床专家的具体信息属于保密范畴，不允许查阅。然而，当临床专家意见被隐去，当事人对鉴定结论产生疑虑并提出质询时，鉴定机构受限于保密义务难以详细说明，而法院在面对此类程序性争议时，也缺乏有效的实质性审查手段。本案中，法院认定“鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处”，对医院提出的质疑未作实质性审查，即以鉴定意见为基础酌定责任比例。这背后反映出法官面对高度专业问题时的能力局限，以及鉴定意见在司法实践中容易被直接采信的惯性。第一，借鉴“专家论证＋司法审查”模式，补齐法官专业短板。 破解司法审查流于形式的困境，近年来已有法院给出了破局思路。2024年12月，北京市第二中级人民法院出台了《医疗纠纷专家论证咨询规则》，探索由法院主导建立包含1872名临床专家的专家库。在遇到专业难题时，由法官提出需求、精准匹配专家进行论证。二中院审判委员会专职委员杨艳指出，该模式的核心逻辑是“专业辅助，而非专业替代”——专家的角色是帮助法官理解复杂的医学问题，而最终的司法审查权，始终牢牢握在法官手中。这一机制有效补齐了法官在医学知识上的短板，让事实认定更加扎实。针对鉴定意见书中“临床专家意见往往表述简略”的问题，我国司法鉴定实行“鉴定人负责制”，为了保障同行评议的独立与真实，临床专家的具体信息与意见细节属于保密范畴，不允许医患双方直接查阅。然而，保密不等于封闭。可以确立这样的规则：鉴定机构必须完整留存专家咨询记录与内部讨论记录；当案件进入诉讼程序，法官若对鉴定结论存疑，有权依职权调取、查阅这些“内部档案”，并可以直接向参与论证的临床专家进行咨询。结合上述建议一，法官通过“查阅内部档案”与“法院外部专家库咨询”双管齐下，才能真正穿透专业壁垒，对存疑的鉴定意见进行实质性审查，而不是任由其成为不可审视的“黑箱”。当前医学会鉴定与司法鉴定“二元化”并存，标准不一、程序各异。应当逐步制定统一的医疗损害鉴定标准和程序规则，明确临床诊疗指南在过错认定中的优先地位，避免“只看说明书文字、不看病人临床状态”的机械鉴定方法。患者去世是一场悲剧，但比悲剧更值得深思的，是此类判决可能带来的系统性影响。当急诊医生面对CT报告写着“出血？”、随时可能发生脑疝的患者时，如果因顾虑事后审查而趋于保守，不仅可能让患者错失抢救时机，最终也会反噬医患之间本就脆弱的信任。令人欣慰的是，制度的探索正在路上。正如北京二中院院长李旭辉所言，探索“专家论证＋司法审查”机制，正是“对症下药解‘法结’化‘心结’的具体实践”。参与论证的临床专家也坦言，接触司法论证等于上了一堂“医疗法律风险课”，今后在诊疗中会更加审慎，从源头减少纠纷。医疗损害鉴定制度的初衷，是让过错得到追究、让损害得到补偿。我们相信，随着“专家辅助、法官裁判”模式的推广与医疗损害鉴定标准的统一，这一机制的深度赋能，终将让“科学鉴定”回归本位。它不仅能让临床医生在每一次争分夺秒的抢救中敢于放手一搏，也能让每一位普通患者在司法案件中切实感受到公平正义。
来源 | 忠言法语
作者 | 刘欢 全国卫生产业企业管理协会卫生服务分会理事
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发布时间：2026-11-02 19:17:48
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