拒绝「忍痛」硬扛！肿瘤科医生必看的癌痛治疗最新专家共识，赶快收藏

非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中重度疼痛。

表 2、NSAIDs 和对乙酰氨基酚用法用量

不良反应及应对措施

NSAIDs 及对乙酰氨基酚在癌痛治疗中的疗效，受到药物本身不良反应及镇痛「天花板」效应的限制——即超过某一剂量后，继续增加给药量并不能增强镇痛效果，反而显著增加药物毒性反应。因此，若长期单用上述药物已达到限制性剂量，或因不良反应难以耐受时，可考虑更换为阿片类镇痛药物。

阿片类药物对所有类型的疼痛（躯体性、内脏性和神经病理性疼痛）均有效，可分为强阿片类药物和弱阿片类药物，是中重度癌痛治疗的首选药物。

表 4、常见阿片类药物及使用

阿片类药物镇痛的有效性和安全性存在极大的个体差异，临床上并不存在统一的标准用药剂量，且不同患者对疼痛的耐受程度以及对药物的敏感性各不相同，因此临床需通过剂量滴定方式，「从小剂量开始，缓慢起始」并逐渐调整剂量，来确定最适合患者的阿片类药物用药剂量。

阿片类药物剂量滴定通常首选短效即释制剂进行初始给药，且必须首先明确患者是否属于阿片类药物耐受患者。对于阿片类药物未耐受的患者（即未规律使用过阿片类药物的中重度疼痛患者），建议拟定 5~15 mg 的初始固定剂量，给药后需密切观察疗效与不良反应，口服制剂通常在 1 h 后、静脉制剂在 15 min 后进行评估。若疼痛未缓解，可酌情增加 50%~100% 的剂量；若疼痛减轻但未充分控制，则可增加 25%~50% 的剂量。

而对于阿片类药物耐受的患者（指已规律使用阿片类药物至少 1 周，且每日口服吗啡 ≥60 mg 或等效剂量者），其初始剂量应直接设定为前 24 h 阿片类药物总剂量的 10%~20%，随后同样按需给予并评估，以快速达到滴定目标。

 图 1、短效阿片类药物剂量滴定流程

中重度癌痛患者可以使用短效阿片类药物或缓释阿片类药物进行滴定。其中缓释阿片类药物滴定 12 h 方案优于 24 h 方案，能够维持较高镇痛缓解率和镇痛满意度，减少爆发痛发作，有效减少补救镇痛次数及剂量。门诊癌痛患者则推荐采用操作更为简便的简化滴定方案。

图 2、缓释阿片类药物剂量滴定流程

图 3、阿片类药物门诊简化滴定流程

慢性癌痛患者可使用长效阿片类药物维持治疗。但仍需注意，在患者因病情变化长效镇痛药物剂量不足或发生爆发痛时，及时使用短效阿片类药物用于解救治疗及剂量滴定。短效阿片类药物单次解救剂量为前 24 h 用药总量的 10%~20%。每天解救用药次数 ≥3 次时，应当考虑将前 24 h 解救用药换算成长效阿片类药物按时给药。

在阿片类药物的长期管理中，当患者出现镇痛效果不佳或不可耐受的不良反应时，阿片类药物轮替（轮换）是恢复镇痛效果并改善耐受性的有效策略。

轮替时机：

• 积极滴定仍然不能产生理想的镇痛效果；

• 用药过程中出现不可耐受的不良反应；

• 存在药物相互作用；

• 临床需求改变（如担心药物滥用）或需用其他药代动力学特点的阿片类药物；

• 经济因素或药物可及性等；

由于不同阿片类药物在受体结合和代谢途径上存在个体差异，因此药物轮换并非简单的等效剂量替换，而是需要计算患者 24 h 所需阿片类药物的总量，将其转换为新药物的等效剂量后，必须将初始剂量减少 25% 至 50% 以补偿阿片类药物间的不完全交叉耐受性。随后，医生需密切监测患者的疼痛控制情况与不良反应，通过短效制剂进行滴定，直至达到满意的镇痛效果。

此外，阿片类药物减量必须遵循安全、系统的减量原则。对于长期（通常超过 1 个月）规律使用阿片类药物的患者，突然停药极易引发严重的戒断反应（如焦虑、腹泻、肌肉酸痛等）。通常建议以当前剂量为基准，初始剂量减少 5%~10%，后续剂量减少应低于当前每天吗啡等效剂量的 20%；此外，在减量过程中，若患者出现明显的戒断症状，应暂停减量或适当回调剂量，待症状缓解后再以更缓慢的速度继续递减。当减量至每天剂量相当于 30 mg 口服吗啡等效剂量时，继续服用 2 天后即可停药。

阿片类药物不良反应较为常见，主要包括便秘、恶心、呕吐、镇静、呼吸抑制、瘙痒及尿潴留等。既往研究显示，48% 接受强效阿片类药物治疗的癌痛患者会发生至少 4 种不良反应，且约 20% 的患者可因无法耐受其不良反应而停药。

表 5、阿片类药物不良反应

特殊人群应用阿片类药物

• 老年患者

与年轻患者相比，老年患者对阿片类药物更为敏感。共识建议老年患者起始治疗应酌情减量，60 岁以上老年患者应用阿片类药物的起始剂量应减少 25%，80 岁以上患者的起始剂量需减少 50%。剂量滴定和调整时也需缓慢加量，通常加量为前 24 h 总剂量的 25%~50%，逐渐达到满意的镇痛剂量。首选不产生活性代谢产物的短效药物羟考酮，具有阿片类药物相关性便秘高风险的老年患者可考虑选用羟考酮 - 纳洛酮缓释片。此外，丁丙诺啡导致认知障碍的发生率低，对呼吸抑制具有封顶效应，因此也可应用于老年患者。

• 肝功能不全及肾功能不全患者

阿片类药物的代谢主要在肝脏进行，而肾脏则负责排泄代谢物和不同数量的母体药物。因此，对于肝肾功能不全患者，为避免药物或其活性代谢产物在体内蓄积引发严重不良反应，必须酌情调整用药方案。

表 6、常用阿片类药物在老年及肝肾功能不全患者中的应用

辅助镇痛药物

辅助镇痛药物是指本身可能并无镇痛作用，但能够增强阿片类药物镇痛效果、减少阿片类药物用量并减轻其不良反应的一类药物，主要包括抗惊厥药、抗抑郁药、糖皮质激素、双膦酸盐、地舒单抗、N- 甲基 -D- 天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂及利多卡因等。

在药物选择上，抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）和抗抑郁药（度洛西汀、文拉法辛）是神经病理性疼痛的一线辅助用药，度洛西汀为化疗诱导的周围神经病变（CIPN）的首选药物；糖皮质激素则适用于脑转移所致颅内高压、脊髓压迫及骨转移疼痛危象的短期处理，但长期镇痛证据较弱，数周后可能失效。双膦酸盐（唑来膦酸）和地舒单抗则可缓解骨转移痛并预防骨相关事件（SRE）。

辅助镇痛药物的疗效通常在 4~8 天内显现，因此，用药必须从低剂量起始，在 1 周内密切观察疗效，如果无效，可在不加重不良反应的前提下，每隔 3~5 天逐渐增加剂量，直至达到满意的镇痛效果。

表 7、常用辅助镇痛药物的用法

尽管药物是癌痛管理的核心，但仍有 10%~20% 的癌症患者会出现难以通过口服镇痛药物有效控制的疼痛，或发生严重剂量限制性不良反应事件。此时，介入治疗、放疗、心理社会干预和物理治疗等非药物干预措施则可以作为药物镇痛治疗的重要补充。

爆发痛是指在背景疼痛控制稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些因素诱发下突然出现的短暂疼痛加重。其临床特征为起效迅速、达峰时间极短（<10 min）、疼痛强度高（NRS≥4）且持续时间短（<30 min）。

干预措施：

• 首先确保背景疼痛得到充分控制，有明确病因的 BTcP，应该以病因治疗为主；而对于难以去除病因的患者，应采用起效迅速、作用持续时间短的阿片类药物治疗。

• 药物选择：应选用起效迅速、作用时间短的阿片类药物，单次解救剂量为前 24 h 阿片总量的 10%~20%；若每日解救次数 ≥3 次，需将前 24 h 解救用量换算为长效阿片类药物按时给药。

• 对于难治性 BTcP 可考虑经黏膜、静脉或鞘内给药。

注：临床需准确区分 BTcP 与剂量末疼痛（临近下次用药时因血药浓度降低所致），剂量末疼痛属于基础疼痛控制不佳。

骨转移痛

骨转移痛是由恶性肿瘤骨转移直接引起的疼痛，早期表现为间歇性隐痛，随病情进展逐渐变为持续存在且愈发严重的疼痛。

干预措施：

• 药物治疗：常将双膦酸盐（唑来膦酸）和地舒单抗与阿片类药物联合使用；NSAIDs 对部分骨转移痛有效，糖皮质激素则可用于阿片难治性患者；

  
  

• 放疗：重要的局部治疗手段，单纯性骨转移应用外照射放疗可使 50%~80% 患者疼痛缓解；立体定向放疗（SBRT）适用于预期寿命 >6 个月、标准放疗后复发或仍有疼痛者；治疗期间可联合镇痛药物及糖皮质激素治疗预防疼痛加重。

• 同位素治疗：镭 -223、锶 -89 等骨靶向放射性药物用于其他疗法难治的多灶性骨转移，尤其去势抵抗性前列腺癌，可减少 SRE 并提高生存。疼痛缓解通常于治疗后 1-4 周出现。

• 手术 / 介入：主要包括椎板切除减压术、经瘤椎体切除术、分离手术及微创经皮椎体成形术等。对于不适合进行外科手术患者，介入治疗（消融治疗、经皮骨成形术等）可作为补充。

神经病理性疼痛（NCP）

癌症相关 NCP 在一般癌症人群中发生率约 44%，多由肿瘤侵犯 / 压迫神经或放化疗等神经毒性作用引起。其临床特征通常为混合性疼痛综合征，较少表现为单纯的伤害感受性或神经病理性疼痛。

干预措施：

可优化阿片类药物方案并联合应用辅助镇痛药物治疗。抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）是一般 NCP 的一线治疗药物，但化疗诱导的周围神经病变（CIPN）所致疼痛的一线药物首选度洛西汀；伴有抑郁者推荐使用抗抑郁药。普瑞巴林联合阿片类药物可增强镇痛效果，但需警惕头晕、嗜睡及外周水肿等不良反应。糖皮质激素可用于与椎体压缩性骨折相关的神经根病变，局部利多卡因贴剂可作为区域性疼痛的辅助手段。同类药物中一种无效时可轮换另一种，药物无效或疗效不佳者可考虑介入治疗或手术治疗。

临终疼痛

临终阶段癌痛发生率极高，最后 1 周高达 81% 的患者经历疼痛，35% 为重度疼痛，且常与呼吸困难、谵妄等症状共存，管理难度大。

干预措施：

以维持患者最佳舒适状态为核心目标，按需选择给药途径并逐步优化剂量；

• 阿片类药物：避免仅因血压下降或呼吸频率降低而减少阿片剂量，如需减量，可考虑每天减少 10% 或每 3 天减少 25% 剂量，避免戒断反应或疼痛危象；避免使用阿片受体拮抗剂；必要时加用辅助镇痛药物或其他药物综合治疗。

• 非药物干预：按摩、针灸、放松训练等可作为联合干预措施；预期寿命还有数周或更长的局部骨转移痛患者，可考虑姑息性放疗。

• 姑息性镇静：常规治疗无效的难治性疼痛，确认患者濒临死亡且获得知情同意并进行全面评估后，可考虑姑息性镇静，咪达唑仑为首选药物。

参考文献：

[1] 上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会. 癌症疼痛诊疗上海专家共识(2026 年版)［J］. 中国癌症杂志,2026, 36(5)：509-532.

整理：word；编辑：gulu

投稿：gulujun@dxy.cn

题图：图虫创意