赵万红教授：以精准分层识高危，以一线强化促缓解，以四药联合赢生存——免疫时代高危ND

赵万红教授

随着年龄增长与多线复发，高危MM患者的比例逐渐增多。与标危患者相比，高危患者即使接受规范化治疗，缓解时间也明显缩短，一线治疗后1-2年内即出现复发¹；复发后缓解期进一步缩短，生存曲线早期即与标危人群显著分离¹。因此，治疗目标应从控制疾病升级为追求缓解深度。现阶段应以MRD作为疗效评估的重要标准，将治疗目标上升至MRD清除，从而使患者获得更为持久的长期生存获益。

为此，治疗决策需要前移，这意味着在初诊阶段即需完成精准识别与风险分层，并据此匹配足强度的诱导方案。若沿用“循序渐进”的阶梯式治疗路径，易错失最佳治疗时机。《高危多发性骨髓瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）》亦强调，诱导治疗对高危患者的价值不仅在于降低肿瘤负荷，更在于其获得MRD阴性的潜力，进一步凸显了首次治疗窗口的意义¹。

赵万红教授

高危NDMM的治疗关键，在于一线即采用多机制联合的强效方案，争取快速深度缓解¹。全球Ⅲ期IMROZ研究⁴证实，艾沙妥昔单抗联合硼替佐米、来那度胺和地塞米松（Isa-VRd）较VRd方案可显著降低疾病进展和死亡风险（HR=0.60），两组60个月无进展生存（PFS）率分别为63.2%和45.2%，Isa-VRd组的MRD阴性率更高，从而确立了以艾沙妥昔单抗为基础的四药方案在不适合移植NDMM（TIE NDMM）中的一线地位⁴。

在高危细胞遗传学亚组中，IMROZ研究亚组分析显示，伴1q21获得/扩增（伴或不伴其他高危遗传学异常）的患者，Isa-VRd组中位PFS未达到，而VRd组仅为39.13个月，疾病进展或死亡风险降低59.3%（HR=0.407，P=0.0002）；两组完全缓解（CR）且MRD阴性率分别为62.1%和38.6%，持续≥12个月MRD阴性率分别为51.6%和22.9%，提示Isa-VRd可为超过半数伴1q21获得/扩增的患者带来持久、深度的缓解⁵。安全性方面，两组不良反应均可控^4,5。

赵万红教授

NDMM若合并髓外病变（EMD），在临床上属于高危人群。尽管新诊断时EMD的发生率相对较低，但一旦出现，患者预后通常较差：对传统治疗应答欠佳、缓解持续时间短、髓外再次复发风险高，尤其是血行播散型而非骨旁型的EMD，已在各类指南中被明确列为预后不良的重要影响因素¹。因此，临床管理应给予更高强度的关注与更积极的干预。

在缓解评估方面，需同时兼顾骨髓内外的病灶，髓外病灶可能成为MRD阴性后复发的“盲区”。影像学评估建议采用PET-CT进行全身评估并定期随访³，实现骨髓内外病变的双重监测，以便及早发现复发信号。在治疗方面，强效联合方案有望带来突破。EMD的发生除与疾病本身的浆母细胞化改变相关外，肿瘤微环境的变化也发挥了重要作用，因此传统药物治疗效果欠佳，既往强化方案亦效果有限。以Isa-VRd四药方案为例，IMROZ研究浆细胞瘤亚组分析显示，Isa-VRd组中位PFS尚未达到，而VRd组仅为31.7个月；在伴软组织浆细胞瘤的患者中，Isa-VRd组的MRD阴性率和持续≥12个月MRD阴性率均优于VRd组⁶，有望在首次治疗窗口为这类患者争取更深的疾病控制。此外，建议联合多学科协作诊疗（MDT），必要时辅以局部放疗。

总体而言，NDMM合并EMD患者的治疗手段仍相对有限，未来仍需深入研究，推动治疗从“被动应对”走向“主动突围”。