早期肺癌可以有两个方式实现根治性治疗，一种是手术，另外一个是根治性放疗。如果肺癌发现的比较早，那么患者和家属会面临选择用手术还是放疗。倾向放疗的理由比较多：不用全身麻醉、不用开胸、门诊几次放疗就结束了所以不用很耽误时间，而且患者恢复也快。所以放疗对年龄比较大、心肺功能不太好的患者比较有吸引力。

究竟是放疗好？还是手术比较好？要回答这个问题必须使用随机对照的三期临床试验。但是手术和放疗这两个方式也没办法随机对照，因为两个治疗方案不是用药可以双盲，而且也没患者愿意把手术交给抽签来决定。所以十几年里没有研究结果，直到英国的研究团队找到了一个办法。

本文参考文献刊例示意图

这些英国人使用的办法叫做：模拟目标试验，他们把随机对照试验的设计要素套用到真实世界的大数据上，然后再加上一套统计学方法来尽量抵消两组患者的差异。这个研究纳入了2015年到2020年确诊的早期肺癌患者，最终纳入了12546人，其中10247人做了手术(81.7%),2299人做了立体定向放疗(18.3%)。手术中肺叶切除占比76.1%,肺段切除占比18.6%,楔形切除占比24.9%;放疗最常用的方案是55 Gy分5次(55.2%)。

没有经过任何调整的原始数据是,三年全因死亡率放疗组为39.4%、手术组为19.8%,两种早期肺癌的治疗方案相差19.6个百分点。但这19.6个百分点的差距基本是假的。因为做放疗的那群患者本身就病得更重:中位年龄放疗组是74.9岁对手术组的71.8岁;体能状态2分的比例手术组是26.0%对放疗组的7.4%;慢阻肺45.8%对26.0%;缺血性心脏病26.5%对16.5%;虚弱评分高危的占5.0%对2.1%。也就是高危的患者选择的是放疗，所以放疗的患者生存期相对较差。

研究者在去除一些偏差因素之后，3年全因死亡比例放疗组是30.3%，而手术组是21.6%，两组患者的绝对差距是8.8%。也就是说去除掉两组患者的人群差异，手术仍然是领先放疗8.8%。

但是还有3个信息值得大家关注。

• 这个差距在第一年并不存在。1年时相差3.3个百分点,2年时相差7.4个百分点,一直到3年才相差到8.8个百分点。两条生存曲线是慢慢分开的,而不是一上来就分开了。这也说明放疗本身的即时风险并不高。

• 肺癌特异性死亡率和复发率的差异都没有达到统计学意义。三年肺癌特异性死亡20.6%对14.5%,三年复发率34.3%对27.9%。真正达到统计学意义的只有"全因死亡"这一项。可能的原因是放疗组患者的年龄更大、合并症更多,更容易先死于其他原因,这会让肿瘤相关的差异被低估。

• 放疗有它自己明确的优势。90天内再入院的比例放疗组是23.3%,而手术组是30.2%，也就是说3个月内再入院的情况放疗组更低。意味着治疗刚结束那段时间的并发症负担确实更轻。

还有一个趋势是，手术和放疗的差距最近在逐渐缩小，2015年相差12.4个百分点,2020年只剩5.2个百分点,研究者认为这是放疗技术在不断进步的结果。

癌度选择这个研究为大家编译的主要原因是它做了年龄分层。这也是这个研究最值得重视和关注的结论。按照年龄看3年全因死亡率。

1. 18到69岁相差10.9个百分点;

2. 70到79岁相差8.4个百分点;

3. 80岁及以上只相差4.3个百分点(95%置信区间−3.7到12.3,P值0.62)，没有临床意义上的差别。

而且这批80岁以上的患者,体能状态全部是0到1分,也就是身体状况还不错的那一类患者。为什么会这样？

因为80岁以上的老人接受手术本身的三年死亡风险就高，达到了30.8%,而18到69岁患者3年死亡风险只有16.4%。年纪越大则手术的代价越高,所以手术相对放疗的那点优势就被抵消掉了。

总结一下:对身体状况尚可的高龄早期肺癌患者来说,立体定向放疗不是"退而求其次",而是一个与手术治疗结果相当的根治性选择。而且相比其他的研究报道，这个英国的研究报道纳入的患者数量最多（12546名患者），研究结果也更加可信。

对于早期肺癌患者来说，选择手术还是放疗其实还是需要综合各种情况来看。参考的指标有年龄是否大于80岁、体能的状态、心肺功能、严重的合并症。还有需要考虑患者的手术意愿。不过我们需要再次强调：立体定向放疗一直都是以根治为目标的正规治疗，而不是安慰性的替代选择。

另外为了增强手术或放疗的效果，最近也有很多围手术期的临床试验，比如疫苗或辅助治疗。都比单独手术治疗疗效更好，降低了复发风险。

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免责声明:本文基于发表于《临床肿瘤学杂志》的一项真实世界模拟目标试验整理,仅为科普参考,不构成任何医疗建议。