心衰患者的容量状态评估是制定治疗方案的重要基础，心衰患者的容量状态动态演变，受心功能、治疗干预及合并症等多重因素影响，可呈现容量超负荷、容量正常或容量不足三种状态。共识提出，容量状态评估应遵循“临床初始评估—化验与影像辅助—血流动力学确证”的三步递进过程，并结合多维度信息进行综合研判。

（1）第一步：初始评估：通过详细病史采集、症状与体征检查，以及体重、尿量变化进行初始判断；（2）第二步：辅助检查评估：利用利钠肽、尿钠、即时超声、无创充血监测等辅助检查进行定量或半定量评估；（3）第三步：血流动力学评估：对于病情复杂、常规评估困难或血流动力学不稳定的危重患者，推荐采用有创或无创血流动力学监测进行精准评估，以指导治疗决策（Ⅰ类推荐，Ｃ级证据）。

1.临床评估

心衰患者的容量状态评估首先依赖于详细的病史采集与体格检查，根据症状和体征初始判断容量状态，肺淤血与体循环淤血是容量超负荷的核心临床表现。初始评估有助于判断急性心衰患者的病情轻重及紧急程度。

2.实验室评估

3.影像学检查及无创充血监测

POCUS可对心衰患者进行无创、实时的容量状态判断，指导利尿剂与液体管理（Ⅱ_ａ类 推 荐，Ｂ级证据）。

胸部X线与CT胸部X线片可显示肺淤血（如Kerley B线、肺门影增大）、肺水肿及胸腔积液等征象，但其敏感性较低。胸部CT平扫对于肺淤血和肺水肿显示的敏感程度优于胸部X线片。

生物电阻抗分析（BIA）可评估人体细胞外液及总水量；基于远程介电感测（ReDS）技术的无创肺水测量仪可辅助监测肺水含量，为院外容量管理提供支持。

4. 血流动力学评估

对于经初始治疗后症状仍未缓解或伴有低血压、肾功能恶化、容量状态评估困难的重症心衰患者，应采用血流动力学监测指导精准治疗。 

有创血流动力学监测是容量评估的金标准。中心静脉压（CVP）通过中心静脉导管测量，反映右心前负荷；周围静脉压（PVP）是通过外周静脉（如前臂肘静脉）置管测量的压力，近年来研究显示其与 CVP具有良好的相关性。漂浮导管检查、脉搏指示连续心输出量监测PiCCO、植入式肺动脉压力远程监测等，可指导利尿剂及指南指导的药物治疗（GDMT）调整，改善生活质量并降低再住院率及死亡率。

心衰的容量状态评估已从单一指标转向多维度综合评估体系，整合了临床症状与体征、血液与尿液生物标志物、影像学检查以及有创或无创血流动力学监测等多个层面。此外，人工智能分析等新方法正在融入这一体系，旨在实现更精准、动态的容量管理，以指导个体化治疗决策。

心衰容量管理的目标是达到并维持个体化的“最佳容量平衡状态”，即在有效消除淤血症状、改善生活质量的同时，维持足够的有效循环血量，保障关键器官灌注，避免过度利尿导致低血压、肾功能损伤及电解质紊乱。

1. 容量管理理念与利尿反应评估

对于急性失代偿或存在明显容量超负荷的患者，应优先使用利尿剂快速解除淤血。症状缓解后，应继续监测容量状态，并及时启动和积极滴定GDMT。

利尿剂治疗过程中，应以尿量和尿钠排泄量作为评估利尿反应的重要客观指标。静脉注射袢利尿剂后2h开始评估疗效：

2. 利尿剂的选择与使用

袢利尿剂仍是纠正心衰容量超负荷的基石。常用药物包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼等，应根据患者淤血症状与体征、血压、肾功能及既往用药反应选择起始剂量，并依据利尿反应调整。

对于常规利尿效果不佳或存在利尿剂抵抗的患者，可根据情况联合不同类型的利尿剂，包括噻嗪类利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂、血管加压素V₂受体拮抗剂及乙酰唑胺等。

共识还介绍了重组人B型利钠肽、多巴胺、左西孟旦及SGLT-2抑制剂等具有利尿效应的其他药物，并指出应结合患者具体情况选择。

3. 利尿剂抵抗的评估与处理

利尿剂抵抗是指在充分利尿剂剂量下，仍无法达到满意的水钠清除效果。其常见原因包括低血压、肾灌注不足、肾功能损害、利尿后钠潴留、远端肾小管功能亢进，以及非甾体抗炎药等药物相互作用。

当出现利尿剂抵抗时，需系统评估容量状态，纠正低血容量及低血压，并遵循以下阶梯式策略。 

容量管理应实现从“干体重”到“最佳容量平衡状态”的精准化液体平衡管理，袢利尿剂仍是纠正心衰容量超负荷的基石（Ⅰ类推荐，B级证据）；推荐以尿量（≥150 mL/h）或尿钠排泄量（给药后2 h尿钠≥50～70 mmol/L）作为评估利尿反应的有效指标，并据此动态调整治疗方案（Ⅱa类推荐，B级证据）。

对于利尿剂抵抗的患者，推荐采用“阶梯式处理”策略，即在优化袢利尿剂用法效果不佳时，序贯其他作用靶点的利尿剂或联合其他药物（Ⅱa类推荐，B级证据）。如经序贯及联合药物治疗仍不能缓解容量超负荷，应适时启动非药物治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

不同临床表型及合并症患者的病理生理基础各异，容量管理策略需高度个体化。共识重点讨论了心源性休克、肾功能不全、急性脑梗死及电解质紊乱等特殊状态下的容量管理。

1. 心衰合并心源性休克

心衰合并心源性休克时，应积极识别并纠正病因，根据湿冷型、干冷型等临床表型实施分层管理，并在血流动力学监测及床旁超声心动图指导下进行精细液体管理。

干冷型提示血容量不足，可谨慎扩容；湿冷型以充血性低心排为特点，应根据血压、灌注状态及淤血情况制定治疗方案。对于药物治疗无效且病情持续恶化的患者，应尽早升级至机械循环支持。

对于心衰合并心源性休克的患者，推荐在纠正病因基础上根据临床分型（湿冷型、干冷型等）实施分层管理，并在血流动力学监测及床旁超声心动图指导下进行精细液体管理。无论任何分型，药物治疗无效且持续恶化的患者，均应尽早升级至机械循环支持（Ⅱa类推荐，B级证据）。

2. 心衰合并肾功能不全

心衰合并肾功能不全时，应区分肾灌注不足与肾脏淤血两类致肾损伤的病因，并据此实施差异化容量调控。

若以肾灌注不足为主导，应恢复有效循环血量、提升心排血量及肾脏灌注压；若存在有效循环血量不足，可适当补液；若因心排血量降低导致肾血流量减少，可考虑正性肌力药物。若以肾脏淤血为主导，则应优先启动强化去淤血策略，并根据患者肾功能、肠道吸收情况及既往用药反应调整治疗。

3. 心衰合并急性脑梗死

心衰合并急性脑梗死的容量管理应按急性期与稳定期分层实施，核心在于动态平衡“心衰去淤血”与“脑灌注维持”。

急性期需积极纠正低血压、低血容量以保障脑灌注，避免快速强效利尿。共识提出，收缩压可维持在130～150 mmHg，多数情况下不主张常规扩容；仅在低血压、大脑低灌注且无严重心衰证据时谨慎考虑。稳定期则逐步回归心衰规范化容量管理，以限液、限钠、利尿及逐步恢复GDMT为基础，同时兼顾卒中二级预防与长期血压控制。

4.心衰合并电解质紊乱

心衰合并电解质紊乱时，容量管理应以消除淤血、维持等容量状态为核心目标，重点监测血钠和血钾，避免不恰当利尿诱发或加重电解质紊乱，也不能因顾虑离子异常而延误利尿治疗。

心衰容量管理应贯穿住院治疗、出院准备、院外随访和再评估干预全过程。共识提出，临床实践中应以“评估—干预—教育—随访—预警—转诊”为主线，建立院内外连续管理的闭环，促进患者容量状态稳定，减少心衰失代偿和再住院。

推荐建立涵盖院内、出院前和院外阶段的连续性容量监测与随访体系。对病情反复、利尿剂反应不佳或合并肾功能恶化的患者，应提高随访频率，借助远程监测技术有助于实现早期预警和主动干预（Ⅱａ类推荐，Ｂ级证据）。

 推荐对心衰患者及其照护者进行系统化、个体化的健康教育，内容应涵盖液体与钠盐摄入、容量超负荷早期症状识别、规范用药及复诊要求（Ⅰ类推荐，B级证据）。鼓励患者使用纸质记录表、手机应用或小程序，提高自我管理依从性。

未来心衰容量管理将向精准化、智能化和个体化发展。人工智能与远程监测技术有望整合生命体征、生化指标、影像学及家庭监测数据，辅助识别容量异常和心衰恶化风险。新型利尿策略及兼具心肾保护作用的药物，也将为容量管理提供更多选择。